Introdução
Doença
de caráter genético, descrita pela primeira vez em 1910 por Herrick, frequente,
mas não exclusiva, em indivíduos de origem africana, é originada por uma
mutação no cromossomo 11 que resulta na substituição de um ácido glutâmico pela
valina na posição 6 da extremidade N-terminal na cadeia ß da globina, dando
origem à hemoglobina S. Os eritrócitos cujo conteúdo predominante é a
hemoglobina S assumem, em condições de hipóxia, forma semelhante à de uma foice
– daí o nome falciforme -, decorrente da polimerização da hemoglobina S3,4.
A
anemia falciforme também e conhecida, ou chamada de drepanocitose ou siclemia,
é uma doença hematológica (do sangue) hereditária (genética) que causa
destruição crônica das células vermelhas do sangue, episódios de intensa dor,
susceptibilidade às infecções, lesões orgânicas e, em alguns casos, à morte precoce.
As hemácias (glóbulos vermelhos do sangue) têm em sua composição uma proteína
chamada hemoglobina, responsável pelo transporte de oxigênio dos pulmões até os
tecidos.
Pessoas
com anemia falciforme herdaram genes para um tipo de hemoglobina (hemoglobina
S). Este tipo de hemoglobina, quando submetida a quantidades baixas de
oxigênio, se “cristaliza” e se deforma, tornando a hemácia rígida e com uma
aparência de foice (daí o nome falciforme). As hemácias com o formato de foice
não conseguem atravessar os vasos sanguíneos do corpo com facilidade. Ao
contrário, elas entopem os vasos sanguíneos, bloqueiam o fluxo de sangue, e
diminuem o suprimento de oxigênio aos tecidos e órgãos.
Esta
falta de oxigênio pode danificar os órgãos e membros do corpo, causando dor
intensa em qualquer área afetada. Além disso, como as hemácias em foice têm uma
duração menor (só 10 a 20 dias na circulação sangüínea), comparada com o
período de vida de uma hemácia normal (120 dias), a anemia falciforme causa
anemia crônica – níveis anormalmente baixos de hemácias. (2)
A
hemoglobina, encarregada do transporte de oxigênio dos pulmões aos tecidos
periféricos, é uma proteína responsável pela pigmentação vermelha do sangue e
compõe-se de quatro subunidades ou cadeias (duas cadeias alfa e duas cadeias
beta) e um agrupamento não protéico denominado “heme”. A troca de um
aminoácido, na cadeia beta, altera as propriedades químicas da hemoglobina, que
passa a ser conhecida como hemoglobulina S (Hb S). Quando desoxigenada, a Hb S
polimeriza e forma longos bastonetes que alteram a forma das hemácias de
bicôncavas para falciformes (em formato de foice).
As
hemácias falciformes são inflexíveis. Sua forma estranha e sua rigidez celular
causam viscosidade sangüínea aumentada, estase e obstrução mecânica das
pequenas artérias e capilares. O sangue não consegue circular facilmente
através dos vasos sangüíneos de pequeno calibre, por isso diminui
significativamente o suprimento de oxigênio para tecidos e órgãos.
Em
situação normal, as hemácias têm vida média de 120 dias. Ora, os glóbulos
vermelhos alterados só permanecem de 10 a 20 dias no sistema sangüíneo. O
resultado é um quadro de anemia classificada como hemolítica (= anemia causada
pela destruição excessiva de eritrócitos), que debilita o paciente. Este, em
geral, mantém níveis de hemoglobina em torno de 7 a 9 gramas por decilitro.
Fenômeno da falcização e suas
consequências
Para
descrever o fenômeno da falcização e as conseqüências advindas das células
falcizadas é necessário recorrer ao eritrócito normal como parâmetro de
comparação. O processo evolutivo que resultou na formação do eritrócito como
célula especializada no transporte de gases, fez com que esta célula se
tornasse discóide, bicôncava e flexível para realizar com eficiência as trocas gasosas
e a permeabilidade de água e compostos iônicos. As milhões de moléculas de
hemoglobinas contidas no interior de cada eritrócito normal se dispõem
individualizadas e, portanto, solubilizadas no líquido intraeritrocitário.
Todos esses fatores mantêm a estrutura celular, e em especial a membrana
citoplasmática, saudáveis durante cerca de 120 dias.
Nos
genótipos que causam a doença falciforme, e notadamente na anemia falciforme
(Hb SS), as células falciformes tem suas origens determinadas na fase inicial
da eritropoiese quando os proeritroblastos doentes tem em sua composição
genética a lesão no gene da globina beta do cromossomo 11 (b6 Glu ® Val),
sintetizando a Hb S. Portanto, durante toda a transformação e evolução das
diferentes fases dos eritroblastos, as moléculas de Hb S são sintetizadas
gradualmente e se ocupam do espaço intraeritrocitário. Conclui-se, assim, que
as lesões dos eritrócitos falciformes têm início nas primeiras fases da sua
formação, e esse fato pode ser constatado pela presença de alguns eritroblastos
falcizados em sangue coletado por punção de medula óssea. Todo esse processo
que ocorre de forma gradual e cumulativa causa múltiplas alterações nas
moléculas de Hb S, com disfunções celulares motivadas por alterações
morfológicas e funcionais desses eritrócitos, reduzindo drasticamente seu tempo
de vida média para 7 a 25 dias .
Embora
todos os eventos que causam a falcização nos eritrócitos contendo moléculas de
Hb S com concentrações acima de 50% ocorram concomitantemente, para fins didáticos
eles serão expostos em três níveis: molecular, celular e circulatório.
Nas
hemácias dos pacientes com Anemia Falciforme 90% das hemoglobinas são
hemoglobinas S. Quando as moléculas da hemoglobina S deixam os pulmões
carreando o oxigênio, elas são enviadas ao acaso, como a hemoglobina A, mas
assim que o oxigênio é liberado por essas hemácias com hemoglobina S, suas
moléculas se agrupam, tomando uma forma gelatinosa, formando filamentos que
alongam e distorcem a membrana da hemácia dando a ela uma forma irregular e
afoiçada. Quando a célula retorna ao pulmão e recebe novamente o oxigênio a
célula se torna redonda de novo, porém após sucessivos afoiçamentos as células
podem permanecer afoiçada não mais voltando à forma arredondada. As células
afoiçadas são endurecidas e se quebram facilmente. Elas vivem metade do tempo
que uma célula normal vive.
Sua
forma irregular leva a uma dificuldade para elas passarem pela rede sangüínea
deslizando, e como resultado muitos pacientes sentem dores, cansaço e falta de
apetite. Algumas vezes as células afoiçadas bloqueiam o fluxo de sangue aos
tecidos e órgãos. Isto é chamado de crises falcêmicas e levam a dor. A dor pode
ser tão intensa que leva o paciente a ficar internado.
Quando
isso ocorre nos braços causa dor nos braços. Quando o bloqueio ocorre em um
órgão como o cérebro ou pulmão, pode levar a lesões nesses órgãos. Devido a
presença de vasos sangüíneos em todas as partes do corpo as lesões podem
acontecer em qualquer local.
Diferentes
situações podem levar as células com hemoglobina S a se afoiçarem. As mais
comuns são: infecção, febre, exposição a temperaturas muito baixas ou muitos
altas no ambiente e desidratação. Evitando-se sempre que possível estas
situações a pessoa com doença falciforme pode reduzir o risco de afoiçamento de
hemácias.
Manifestações clínicas da
doença falciforme – Sinais e sintomas
Vaso-oclusão,
necrose avascular da medula óssea (crises álgicas/síndrome mão pé/necrose da
cabeça do fêmur), filtração esplênica alterada (aumento do risco de infecções
por germes encapsulados), fibrose esplênica progressiva, osteomielite, síndrome
torácica aguda, vasculopatia cutânea (úlceras crônicas), priapismo: ereção
dolorosa e súbita do pênis causada pela baixa tensão de oxigênio, pela estase
(diminuição da velocidade sanguínea) e pelo inchaço do pênis; o que cria
condições para a trombose e a oclusão vascular, podendo deixar seqüelas
orgânicas e causar impotência, retinopatias proliferativas, acidente
vascular encefálico, acometimento renal (tubulopatia/insuficiência renal
crônica), seqüestro de glóbulos vermelhos (agudo ou crônico), crescimento e desenvolvimento
puberal atrasados, hemólise, anemia (Hb entre 6 e 9 g/100 ml),
hiperbilirrubinemia, icterícia e pigmento biliar, expansão da medula óssea,
crise de aplasia induzida pelo parvovírus humano B19.(1) (2)
Crises
falcêmicas: surtos de dor que ocorrem quando as hemácias falcêmicas entopem os
vasos sanguíneos, interrompem o suprimento de oxigênio para as células daquele
órgão, causando micro-enfartos, sintomas de anemia, incluindo cansaço, falta de
ar, com a pele e as unhas pálidas,dores articulares que variam de leve a
lancinante, icterícia (a pele e a parte branca dos olhos tornam-se amareladas),
colelitíase: como conseqüência do aumento na produção de bilirrubina (fruto da
destruição das hemácias), 30% a 60% dos pacientes com doença falciforme desenvolve
cálculos de vesícula biliar. (2)
Diagnóstico
O
diagnóstico laboratorial da anemia falciforme é feito através de eletroforese
de hemoglobina, focalização isoelétrica ou cromatografia líquida de alta
performance (HPLC).
Também
pode-se realizar o diagnóstico durante a gestação, no pré-natal entre a 10ª a
12ª semana de gestação onde As cadeias ß globínicas são detectáveis em fase
precoce da vida fetal, além do teste do pezinho nas primeiras 24 horas de
vida de um recém-nascido.(1)
Tratamento
Até o
momento, não existem medicamentos que tratem eficientemente a anemia
falciforme. Os tratamentos disponíveis, hoje, têm como objetivo acompanhar as
condições do paciente, prevenindo complicações e diminuindo as lesões dos
órgãos-alvo da doença. Episódios dolorosos podem ser tratados com analgésicos,
líquidos e oxigênio. Suplementação diária de ácido fólico e início precoce de
antibióticos, quando há febre, têm sido condutas comuns. Resultados
satisfatórios têm sido obtidos com a administração de hidroxiuréia, um agente
quimioterápico utilizado no tratamento de alguns tumores. (3)
Outras
medidas que podem ser tomadas como fatores de auxilio ao tratamento e prevenção
são: tratamento das infecções que são as causas mais freqüentes desencadeantes
das crises de falcização. administração de ácido fólico, pois esse nutriente é
muito consumido devido à hiperatividade da medula óssea. O tratamento visa
assegurar que ele esteja disponível o suficiente para fabricar novas hemácias.
Uso de
remédios que diminuem a viscosidade sanguínea, líquidos para a hidratação do
paciente, oxigênio e medicamentos antiinflamatórios durante os episódios de
crise dolorosa, transfusões de sangue para tratar a anemia e prevenir derrame
cerebral, a Hidroxiuréia (Hydrea ®)
em adultos parece reduzir a necessidade de transfusões de sangue, diminuindo a
freqüência de síndrome torácica aguda e as crises dolorosas.
O
tratamento profilático visa evitar situações que possam propiciar as crises de
falcização e inclui: profilaxia das infecções, principalmente respiratórias (ao
menor sinal de resfriado comum). É feita através da vacinação contra a
pneumonia pneumocócica, o Haemophilus Influenzae, a hepatite e a gripe, evitar
desidratação, tomar ácido fólico diariamente, evitar situações de stress e
atividade física excessiva, evitar queda da pressão arterial (hipotensão), seja
por desidratação como por sangramento, evitar transfusões desnecessárias que
possam aumentar a viscosidade sanguínea, exames com oftalmologista de rotina
para descobrir precocemente anormalidades que podem ser tratadas com a
coagulação a laser e outros tipos de cirurgia ocular para prevenir a perda da
visão, educação do paciente e da família, prevenir o alcoolismo.
Para
algumas crianças com anemia falciforme, o transplante de medula óssea pode
curar a doença. Porém, este é um tratamento de alto risco, principalmente usado
naqueles com sintomas mais graves.
Fonte: Portal Fisioterapia e
Biomedicina
Bibliografia:
